危重病人护理记录的书写质量至关重要

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危重病人的护理记录是指护士根据医生的建议和情况对危重病人住院期间的护理过程的客观记录，是临床护理的重点和难点。此外，危重病人的护理记录表可以直接反映护理质量。同时，它也是倒置的客观证据。因此，提高危重病人护理记录的写作质量非常重要。我院属于基层医院客观上，护士数量短缺，知识水平低，整体素质低，护理材料短缺，危重病人护理记录存在诸多问题，质量管理尤为困难。针对基层医院的特点，我院护理部于2007年制定了严格的质量管理体系，采取多元化的方法，密切关注危重病人护理记录的书写质量，取得了显著成效。

1.材料及方法。

整改前，对2005年1月至2006年11月600例危重病例进行随机抽查，分析存在的问题，对问题采取整改措施。整改后，对2007年6月至2009年5月612例危重病例进行随机抽查，组存在的问题，进行统计分析，统计结果显示出显著差异。

2.结果。

危重病人护理记录中存在的各种问题在整改后明显减少(表1)。

分析和对策基层医院危重病人护理记录中存在的问题。

3.由于缺乏知识，1.疾病观察记录。根据《四川省护理文件》（试行），危重病人和必须仔细观察病情的病人每天至少记录2小时，夜间记录4小时。我院的护理记录并没有反映病例的特殊情况变化，而是反复记录了常规情况和护理措施，如肺心脏病患者的护理记录，反复记录了呼吸道通畅、持续吸氧、持续心电图监测等，没有关于心肺功能的描述。主要原因是护士的专业知识

3.记录2。护理记录的内容与诊断记录以及医生的建议。护士不根据诊断、医生的建议和检查结果检查病情，询问病情不详细，医患之间缺乏沟通。例如，一例消化道出血的诊断，以及消化道出血的相关内容，如便血和呕血。

3.对特殊药物缺乏效果的观察和记录，如心衰病，静脉推注去乙苷，无推注后心率观察记录，反映了护士的治疗、护理过程，

3.手术后，由于缺乏完整的腹部观察记录，基本的情况观察记录不全面，转移病人没有交接记录。例如，腹痛患者的护理记录只记录了患者抱怨腹痛，而没有腹痛的性质体征检查结果。给予止痛剂后，疼痛是否会缓解。转移手术，没有原因和疾病变化的动态观察记录，只有按照医生的建议转移到手术部门的简单记录，手术部门接受疾病记录，送到手术。主要的护士缺乏，

3.关闭模式不准确，客观糊的主语言，语言描述缺乏准确性，如骨折肢体的观察记录为受影响肢体的血液循环良好。良好、一般、较差等都是无法衡量的语言，准确的记录方法应如实描述反映肢体循环和感觉的5P征。一些护士严重缺乏责任感，在记录前没有观察到自己的情况，盲目复制上一班的记录，导致病情变化与医生的记录不一致。

3.缺乏记录、涂抹、粘现象主要原因，护士处于繁重的护理工作中，各种护士都要占用大量的时间和精力，再加上部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识，工作粗心大意，经常出现涂抹、粘贴、刮擦等现象。

4.对策。

4.加强护士法律教育，加强护士法律教育，提高每位护士的法律意识。根据存在的问题，组织全院护士学习《医疗事故处理条例》、《四川省护理文件规范（试行）》和《医院护士管理规范》，使每位护士都认识到证据倒置的本质、护理记录的法律效力和医疗纠纷中护理记录缺陷的法律责任。

4.学习护理部每月组织全院护士学习护理文件书写规范、专业理论知识和考试，对考试不合格的人员进行再培训，然后考试合格。科室每月组织护士进行业务学习和考试，然后派人到三级医院学习，回院后讲课。鼓励参加各种形式的继续教育和学习。

4.结合护士和强化护理文件进行质量控制。医院两级护理质量控制人员检查护理文件的书写质量，实施环节质量与最终质量控制相结合。科室质量控制人员每周对本科运行病历进行一次质量控制，每月对所有未完成的病历进行质量控制，分析存在的问题科室，提出整改措施。护理部定期、不定期检查科室运行病历，并在晨会上对存在的问题进行评论。从未抽查病历，分析存在的问题，责令整改形式

护理部对反复出现的问题给予经济处罚，起到警示作用。

4.使用表格式护理记录，可以大大减轻护士的写作负担，减少护士的工作量。并可避免重点观察项目的遗漏，减少记录偏差。

根据各部门的专业特点，制作专业危重病人的护理记录表。将常规病情观察项目、专业病人观察项目、常规护理措施制作成表格，并通过检查和填写数字进行记录。如神经外科护理记录单设置以下表格：生命体征、神志、瞳孔、格拉斯哥得分、进出液量、脑室排水、翻身。

5.讨论。

护理文件书写是医院护理质量管理的重要环节，从入院到出院、疗效、护理措施、健康指导动态观察和详细记录，护理措施效果评价，不仅为临床调整诊疗计划提供参考，而且可能在法律事件中发挥重要依据。这就要求护理文件的真实性、客观性、准确性和及时性。只有符合要求的护理记录才能在证据倒置中提供强有力的证据。通过加强护理质量控制管理，在护理质量控制的上层，病房护士长质量控制操作病历和无病历，组织质量控制人员分析存在的问题，再次组织部门护士分析存在的问题，学习四川省护理文件书写规范（试行）和专业理论知识。护理部定期、不定期抽查运行病历和无病历，分析存在的问题，提出整改措施，加强培训，对重复问题进行经济处罚。根据专业特点，制定了危重病人护理记录表，大大减轻了护士的写作负担，减少了护士的工作量，避免了重点观察项目的遗漏，减少了记录偏差。采用上述方法提高我院危重病人护理记录质量，提高我院整体护理水平，减少护理纠纷的发生。