吻合口瘘是直肠癌术后常见严重并发症之一

来源:华文易迅 时间:2023-10-23 09:00:02

大肠癌是消化道常见的一种恶性肿瘤，手术治疗是其主要治疗手段。手术后的并发症直接影响手术的效果。并发症的防治是减少手术死亡率、提高病人生存质量的关键。回顾性分析了2002年9月至2009年9月接受直肠癌手术的512例，其中发生并发症的67例，发生率13.09%。下文将汇报。

1临床数据。

1.1一般资料512名接受直肠癌手术的病人。男性298名，女性214名；年龄28~92岁，平均68岁。

1.2术后286例采用Dixon手术，168例采用低前位切除和超低前切除，Miles手术58篇论文下载。

1.3并发症类型吻合口瘘37例，骶前出血5例，腹壁缺血5例，腹壁缺血坏死1例，造口后缩2例，切口感染18例，输尿管损伤3例。全部病例均无死亡。

2讨论

手术后并发症是衡量手术成败的重要指标，它还直接影响到治疗效果。怎样防止术后并发症已成为临床研究的重要课题。对以下几种主要并发症的预防和处理方法作了总结和分析：

2.1吻合口瘘吻合口瘘是直肠癌术后常见严重并发症之一，本组资料显示发病率7.23%。但文献报道发生率在3.3%~23%[1]，不同文献报道的发生率差异较大，这可能与外科医师的操作方法及患者组成比例的差异有关。导致吻合口漏的原因主要有①全身因素：年龄大、体弱多病、营养不良、低蛋白血症、糖尿病等随之而来，血管性疾病和长期服用肾上腺皮质激素等，组织修复能力差，尤其术前血浆白蛋白低于25g/L，吻合口血运不足的危险非常大[2]；②由于营养吻合口的末梢血管被破坏，导致吻合口缺血，坏死，从而出现吻合口缺血、坏死，出现吻合口张力过大：主要原因是低位吻合和肥胖，张力可使吻合口血管发生痉挛或撕裂；④Asteia等[3]在其研究中发现，术前肠梗阻患者术后出现吻合口瘘的风险比非梗阻患者高3.74倍。同样[4]也报告了术前并发慢性肠梗阻的19.1%发生吻合口瘘，而非梗阻者的发生率为6.5%。通常情况下，并发肠梗阻并发营养不良，肠壁严重水肿，近端肠管扩张明显，吻合口两端肠管径不对称，难以保证吻合可靠。与此同时，由于肠梗阻，术前肠道准备不良，术后感染几率显著增加，术后吻合口漏、直肠残端闭合不良、直肠残端闭合不全、术中操作技巧差、吻合器口里夹入过厚的脂肪组织，离开吻合器的角度或力量不适当等；性是发生吻合口瘘的危险因素之一，这可能是因为男性骨盆狭窄，而骨盆较深，无法达到最好的手术方式。小肠的游离和切除不能根据解剖的自然层次进行；Law等[5]及Poon等[6]也有同样的观点；④肿瘤与肛门之间的距离：如如如如所述，如如如所述，腹腔内吻合手术组发生吻合口瘘的机率仅为2.7%，其发生吻合口的机率仅为2.7%，提示肿瘤部位较低，术中术后吻合口漏的机率增加，引流管置置不当会引起吻合口脓肿或周脓肿，然后出现吻合口瘘。

吻合口瘘重于预防，首先要做好术前准备，纠正低蛋白血症和贫血，控制肠道感染，改善病人全身症状。但良好的手术操作和熟练的吻合技术是预防吻合口瘘的重要因素。吻合口出血量少、吻合口张力大等一系列问题，熟练地使用吻合器，可避免医源性损伤。引流管置置，引流完全完全。手术后适当应用抗生素和肠外营养支持。另外，POON等[6]研究了172例直肠癌前切除术的病人，在这些病人中有可能发生吻合口瘘的61例，结论：目前预防性造瘘术可以显著减少吻合口瘘和相应的剖腹探查手术风险，而且造瘘术安全可靠，建议对高危病人实施预防性造瘘。一旦确诊为吻合口漏，应积极行引流、肠外营养支持及抗感染治疗，如果出现腹膜刺激征及感染、中毒症状时要及时开腹造瘘术。

2.2骶髂前静脉出血是一种非常危险和常见的并发症，约占2.0%~4.6%，如果处理不当，往往会危及病人的生命。骶前部静脉大出血多因术中局部解剖学不清而造成[7]。所以当分离直肠后壁时，都要在骶前筋膜前缘直肠系膜上进行，分步骤、分步骤、分步骤，保证骶前筋膜完整，才能避免骶前出血。如果有大出血，则应用大纱垫压迫几分钟，如仍持续出血，应采用填塞止血或按压止血针止血。尝试结扎双侧髂内动、静脉止血是无效的，因为它不能降低骶前血管的静脉压力，反而会引起盆腔静脉回流受阻，加重骶前出血。用碘仿纱布条填塞，经会阴切口引出，5例病人术后3~6天内逐步拔除，最后止血。

2.3造口病合并症造口并发症主要为造口位置不当、造口坏死、造口脱垂、造口旁疝、造口狭窄及造口周围皮炎等。造口术并发症的研究显示，病人的年龄与性别无关[8-10]。肠系膜对侧距离造口数厘米处是由于腹壁切口太小，会压迫肠段血管而造成缺血，还可能是由于造口过程中过度游离造成末端肠管血供不足。对吻合口坏死应密切观察，一旦坏死边界明确，应手术切除。同时，腹壁造口旁疝的发生率也较高，造口受压的能力必然比正常腹壁要小。对出现造口旁疝的病人，应积极治疗引起腹内压升高的疾病，在手术过程中应避免切口过大，并切断腹壁肌过度。造口回缩一般不作特别处理，但要注意造口术引起的肠排便引起皮肤对造口炎的损伤，需警惕造口炎的发生。

2.4输尿管受损。

在肛肠肿瘤手术中，输尿管是最容易损伤的器官之一，其中以左盆腔部位最为常见。通常情况下，肿瘤组织被局部浸润，术中出血较多，缝扎止血时误扎输尿管，或因术野暴露不清而误伤输尿管。本病例3例，术中出现单侧输尿管盆腔部分损伤，术后立即吻合输尿管，保留双J管，术后恢复良好。笔者的体会是：①术者必须熟悉输尿管的局部解剖及邻近关系，手术时仔细操作；②术前尽可能清楚地确定肿瘤浸润的范围，怀疑有肿瘤侵犯输尿管的病人，手术前应行肾盂造影术，以明确输尿管的位置和变化；③术中要注意术野是否有渗尿，在术中发现输尿管损伤后要及时处理，术后发现尿瘘、尿失禁、尿失禁等情况；需要做造影检查，明确诊断，然后进行处理。小尿瘘多是可以自我治愈的，对于无法自我治愈的尿瘘，可以择期手术，修补或行输尿管末端吻合，吻合时应无张力，将断端切断，切成斜面，用可吸收线端部间断外翻缝合双“J”管[11]。

2.5伤口感染。

对18例病例进行分析：①术前并发糖尿病、低蛋白血症；全身性疾病如营养状况不佳并存；②肠道准备不好，手术中无菌操作不彻底；③术中切口保护不严格；④手术电刀使用不当，导致皮下脂肪液化，又是造成切口裂开的主要原因之一；⑤缝合留有死腔；③切口和骨盆引流不畅。预防性措施：①在围术期重视并发疾病如糖尿病、低蛋白血症、呼吸道疾病等；②术前做好充分、有效的肠道准备；③严格无菌操作；③如病人腹壁张力大，可采取正确的缝合方法。可用消缩缝措施；⑤保持通畅引流；③合理应用抗生素。