脑脊液引流术可有效预防CVS

来源:华文易迅 时间:2023-08-07 09:00:02

脑痉挛(CerebrovascularSpasma)CVS)是蛛网膜下出血(SubarachnoidHemorrhage,SAH)严重并发症，它最直接的后果就是引起剧烈的头痛，或者出现意识障碍，亦称迟发性脑缺血(DelayedCerebralIschemia)，相应的局部神经功能缺损症状也会出现。当出现以上情况时，许多临床医师为了了解病情和制定治疗方案，经常会对病人进行脑影像学检查(如头颅CT、DSA等)，从而使不少病人承受不小的精神负担和经济负担。一般认为，SAH发生后CVS的发生率在10%~60%左右，可见许多SAH患者并不发生CVS。所以应积极探讨哪些SAH患者易发生CVS，并及早采取防治措施，仍有重要意义。该文对其进展作一综述。

1CVS危险因素。

1.1年龄低：低是CVS易发的独立危险因素。结果表明，年龄小于50岁的低年龄段的人更容易发生脑血管痉挛[1-2]。Reilly等认为4O~59岁的SAH患者的发病率较高。低年龄段不仅容易发生CVS，而且一旦发生，往往更严重[3]。结果显示，重度CVS组年龄显著小于CVS未出现CVS、轻中度CVS组，年龄与CVS程度呈弱负相关。发生以上情况，主要是由于低龄人群并不存在脑动脉硬化或轻度脑动脉硬化，对引起脑血管收缩的物质，如内皮素、5-羟色胺等比较敏感。这种观点现在很流行。

1.2大出血(Fisher分级≥III级)：大出血不仅是CVS发生的危险因素，而且还影响CVS病情的严重性。当前，多用Fisher分级(头颅CT扫描可见，I级：I级：未发现血；Ⅱ级：血厚<1mm，遍及整个蛛网膜下腔：Ⅲ级：出血层厚度>1mm；Ⅳ级：脑实质血肿或脑室积血)判断血量之大小。在Fisher分级中Ⅲ~Ⅳ级的病人中CVS的发生率显著高于Fisher分级Ⅰ~Ⅱ级的人群[5]。在严重CVS患者中，FisherⅣ级表现为脑内血肿，其发生率明显高于CVS和无CVS组[4]。所以，病人遇到Fisher评分大于Ⅲ级的SAH一定要引起重视。

1.3动脉瘤：导致SAH最常见的原因是颅内动脉瘤。通过对107例SAH的分析，发现有动脉瘤的SAH患者107例，痉挛66例，占61.7%；非动脉瘤性SAH39例，痉挛2例，占5.1%，二者差异明显，因此认为CVS的发生与动脉瘤密切相关。

在医生指导下进行预防和治疗。

2.1药物控制。

2.1.1钙离子拮抗剂尼莫地平是目前防治CVS最常用的Ca2+拮抗剂。本品通过抑制Ca2+的内流和舒张血管平滑机发挥抗CVS作用。这一新的荟萃分析显示，尼莫地平可显著降低SAH后DCI症状和CVS所致的死亡和残疾[7]；而且，在治疗SAH后，尼莫地平可使CVS安全有效[8]。另外，作为一种新的Ca2+拮抗剂，其防治CVS的效果相当于尼莫地平[9-10]。

2.1.2自由基清除剂：依达拉奉是一种广泛使用的自由基清除剂，近年来在预防和治疗CVS方面也取得了很好的效果。在动物试验中，依达拉奉对CVS有明显的防治作用。在临床研究中发现，该药能有效地降低氧自由基水平，减轻CVS迟发性CVS[12]；改善SAH患者神经功能缺失症状和残疾程度[13]。

2.1.3其它：罂粟碱是一种对血管、心脏或其他平滑肌非特异性松弛的鸦片生物碱，它能扩张血管，解除血管和平滑肌痉挛。应用于防治CVS取得了较好的效果。在动物试验中，鞘内注射罂粟碱对SAH后实验性CVS有一定的疗效[14]。Gupta等研究发现，鞘内注射罂粟碱不仅能显著缓解CVS，而且能改善大多数病人的DCI症状[15]。近几年国内研究发现，鞘内罂粟碱在SCVS中的应用效果最好，且无明显不良反应[16]。

2.2非药物控制。

2.2.1亚低温：亚低温治疗脑出血和脑梗死是有效的，对CVS的预防和治疗也取得了可喜的效果。在动物试验中，亚低温33℃~35℃可以显著降低CVS的频率和强度[17]。结果表明，在34℃~36℃亚低温可降低SAH患者CVS的发生，缩短CVS病程，并能有效地控制CVS。但是，迄今为止，针对CVS的亚低温防治CVS的临床报道较少，其确切机制还未完全确定。但是，权峥嵘发现，经过亚低温治疗，SAH患者血浆内皮素-1水平明显下降，并推测，亚低温通过抑制内皮素-1的分泌，减轻CVS的发生和发展，邢红霞等认为，亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(CGRP)的mRNA表达表达，从而达到防治SAH后CVS的目的。但是以上两个观点都没有被更多的研究证实。所以，目前对CVS的亚低温防治还需要进一步的研究。然而，亚低温治疗为预防和治疗CVS开辟了新的思路。

2.2.2脑脊液置换引流：临床观察发现，早期脑脊液置换能迅速改善剧烈头痛症状，降低CVS的发生率。Kwon等认为脑脊液引流术可有效预防CVS，改善神经功能及预后。目前比较常用的是：常规腰穿法和颅内压测定法来代替脑脊液引流。当颅内压正常时，缓慢释放脑脊液5.0ml，慢慢注入等量的生理盐水，这样反复置换2~3次，最后鞘内注射地塞米松2.0~5.0,mg，拔出针心，加压包扎固定。在颅内压大于300mmH2O的情况下，立即迅速静脉注射250ml甘露醇，待颅内压降至300mmH2O以下，再进行引流置换。通常每1~3天1次，根据病人的具体情况，可以酌情替换5~7次。此法简便、经济、疗效可靠，便于各级医院应用。

3展望

随著CVS意识的增强，SAH后CVS的防治方法也日趋多样化。在临床上，单用哪一种方法和措施，往往效果不太理想，故多采用综合疗法。科技日新月异的发展，相信今后在防治CVS方面还会出现更多、更好的药物和措施。