低温对心肌造成的副作用

来源:华文易迅 时间:2023-01-09 09:00:01

1.心脏停止跳动的温度。

1.1低温停止法。

心肌耗能主要是以机械作功、心室壁张力和心肌细胞代谢三个部分组成，前两者占90%，后10%左右。心内停搏液能使心肌在舒张期停止，电机械活动停止，因此，心脏停搏时，心肌能量消耗全部用于心肌细胞的代谢，据报道，将心肌细胞在37℃至11℃之间的能量代谢下降，据报道，当心肌细胞从37℃下降到11℃时，心肌细胞代谢氧消耗可以从10%下降到5%。

在此基础上，低温技术便开始在心血管外科手术中应用，并通过间歇灌冷停搏液(4℃)，同时在心包腔内加入冰屑或冰生理盐水，使心脏温度下降。近年来，在4~10℃的低温下，心血管手术时应选择停搏液灌注温度。在停止跳动时，低温对心肌的作用主要在于[1]：①减少缺血期间心肌组织的代谢和氧消耗，延长心肌缺血耐受时间；②抑制缺血期间心肌细胞的电机械活动；③减慢受损心肌细胞坏死和凋亡过程；④低温条件下允许在心肌停跳期间间断灌注停搏液，能提供清晰无血的术野，便于术者操作。所以，低温心脏停搏作为一种对心肌有重要保护作用，其保护作用已得到许多实验和临床实践的证实。

而低温对心肌也有一定的副作用：①机体内酶活性下降，ATP生成减少，引起心肌细胞内的钠、钙积累；②细胞膜脆性增大，温度过低会破坏细胞膜的稳定性[3]；④对冠状动脉内皮细胞的损伤；④在含血停搏液中引起细胞成分的破坏，阻塞毛细管[4]。

1.2温血停止技术。

考虑到低温对心肌造成的副作用，自1980年代以来，温心外科(warmheartsurgery)已逐渐引起重视，越来越多的学者报道温血停搏液的基础研究和临床应用。温血止搏液使心肌在常温有氧条件下停止跳动，温血携带和输送氧气，使心肌细胞在最低氧需求下获得最大的氧供应，并且温血能缓冲pH值，同时，能为心肌提供合适的渗透压和代谢底物的作用[5]，可显著缩短心肌缺血时间，限制再灌注期，并消除低温不良反应。但随着研究的不断深入，人们发现常温灌注在心肌保护方面存在着许多不足：①所需管道多、操作复杂；②灌流量大，回流多，对手部的影响范围大，同时大量吸引也会导致血液有形成分的破坏；③当心肌灌注绝对流量不足时，会导致心肌非人类缺血(unintentionalischemia)；④温血能引起中性粒细胞和补体活化，组织胺类物质释放增多，周围血管扩张；⑤还可引起中枢神经系统损伤[6]和高钾血症。

1.3冷停搏液和温血停搏液联合应用，提出了温血、冷血结合，发挥优势互补、扬长避短的心肌保护和全身各脏器保护作用，并且有三种联合方式：①温血诱导：温血诱导灌注后，冷晶体或冷血停止灌注；②温血复苏：主动脉开放前温血流灌注；③“温冷温”模式：温血法和温血法相结合。LiS等[7]采用常温含血停跳液诱导灌注和低温含血停跳液灌流，从临床疗效、心肌生化、形态学等方面与单纯低温含血停跳液进行对比，具有明显优越的心肌保护效果。Allen等[8]对567例儿童心脏外科手术进行回顾性分析，认为“温冷温补加血停止灌流方式对心肌保护的作用最佳。