急性胰腺炎发病机制分析

来源:华文易迅 时间:2022-12-26 09:00:00

急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是外科常见急腹症之一，近几年其发病率逐年上升，其临床特点是：发病急、变化快，并发症发生率和死亡率高；早期手术解除胆胰管梗阻，可使病情迅速好转，减少复发，ABP的治疗是关键，但临床对于ABP的早期治疗方案，尤其是手术方法的选择，仍然存在分歧。本研究通过对2009年2月至2012年11月ABP手术治疗胆源性胰腺炎的临床资料进行系统分析，对开腹和腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎的临床疗效进行比较，以期为临床今后ABP的合理治疗提供参考。

1临床资料

1.1通用信息。

该病例62例，其中男性29例，女性33例，年龄(17~75)岁，平均年龄(53.5±3.6)岁，均以中上腹部疼痛为首发症状，同时伴有不同程度呕吐、恶心、腹胀、发热等症状。通过B超和CT检查均显示胆囊及/或肝内外胆管结石，部分有肝内外胆管扩张，经明确诊断后，上述病例均符合中华医学会外科学会急性胰腺炎诊治指南中的诊断标准。所有病例中，39例患者出现黄疸症状，血淀粉酶>500U/L，尿淀粉酶>900U/L，血清总胆红素>30mmol/L，其中，31例患者为APACHEⅡ评分大于8分的患者，其主要原因为：肝外胆管(包括胆囊、胆总管)结石47例、肝内外胆管结石7例，其中先天性胆总管囊肿伴急性胰腺炎3例，胆道狭窄3例。病种类型：非梗阻型轻症19例，非梗阻型重症17例，轻症梗阻型12例，重症梗阻型14例，住院时合并多器官功能障碍11例。

1.2方法

本研究将开腹手术组(开腹组，n=31例)和腹腔镜介入手术组(内镜组，n=31例)，两组在术前积极做好准备，在平均住院时间24~72小时内开始手术，包括：胆囊切除、胆总管探查、T型管引流、胆总管空肠吻合术、行乳头括约肌切开术，胰腺被膜切开引流术，胆囊切除+胆总管切开取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流，手术后继续按照急性胰腺炎的常规药物治疗。二者性别、年龄、病因、分类等一般资料比较，无显著性差异(P>0.05)，有可比性。

1.3观测指标。

观察两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间、并发症发生率等。合并症的观察主要有：多器官功能障碍、单一器官功能障碍、腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。

1.4统计方法。

用SPSS17.0统计软件进行统计分析，两组间的比较采用t检验，计量资料用(x±s)表示，计数资料行_2检验，以P<0.05的差值有统计学意义。

2结果

临床上62例全部手术治愈，无死亡病例，住院15~42天，平均住院时间28天。经过积极治疗后，随访6个月未见复发。手术后发生肺部感染3例，胰腺假性囊肿3例，应激性溃疡2例，腹部并发症6例(19.35%)，内镜组2例(6.45%)，内镜组并发症的发生率明显低于开腹组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。在腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间、内镜组均明显小于开腹组(P>0.05)。

见表1。

表格1两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、住院时间对比(x±s,d)

3.1病因及手术时机的选择。

目前有关急性胰腺炎发病机制尚不完全清楚，据报道，胆道结石和结石迁移期间，会造成短暂的壶腹部阻塞，但其发病机制仍未完全阐明。高压胆管、胆道感染或Oddi括约肌功能异常，使胆汁回流到胰管，引起胰管和胰管破裂，胰液外渗，破坏胰液正常防御机制的结果[5]。其它解剖因素包括胰腺自身消化、外科手术、胆道蛔虫、肝癌并发胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等。清除阻塞，抑制胰腺分泌，控制炎症，对代谢的支持是该病的4个关键。当代研究认为：手术治疗ABP和预防ABP复发的根本方法是手术治疗，早期手术比保守治疗有许多优点，但对手术时机的选择仍有争议。据文献报道，复发胆道手术患者首次发病入院即行胆道手术和术后再次行胆道手术的患者之间的平均住院时间、并发症发生率等，均有明显差异，认为临床总体状况改善后行胆道手术是安全的。最近有更多的学者认为，经长期非手术治疗后再次手术无效后，不利因素较多：(1)ABP的严重性与梗阻持续时间呈正相关，若梗阻在短时间内没有解除，胰腺病变就会进行性加重，病情迅速恶化，病死率很高；2)多数病人合并胆道感染，(3)ABP非手术治疗无效时，实施急诊手术，不仅增加手术难度，而且会增加术后并发症的发生率。所以ABP确诊的病人应对重要脏器进行评估，合理处理并存病，加强术前准备，积极开展早期手术。

3.2两种手术方法对比。

近几年来，关于ABP手术方式的选择也存在一些争议，有报道认为内镜治疗可避免对已经发生系统性炎症反应或多器官功能不全的病人实施再次开腹手术。早、早、中、早介入治疗能明显缩短梗阻型ABP各项指标的恢复时间，减少并发症的发生率及死亡率，同时，本研究也证实了开腹手术组比较，胃镜组腹痛减轻时间，血淀粉酶恢复正常，术后进食时间及平均住院时间明显缩短，在此基础上，发现早期内镜治疗有其独特的优势。采用内窥镜治疗能安全、有效、微创、快速解除梗阻、引流减压，可分阶段分阶段进行治疗，避免开腹时对腹腔及胰腺组织的损伤和浸润，该方法创伤小，腹腔干扰少，可减少胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症的发生率，将手术风险降至最低。所以早期行内窥镜治疗，可完全替代传统的开腹手术，特别是年龄较大、合并多器官功能不全、耐受性差的病人，值得临床推广。