儿童肾结石的手术适应症

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MPCNL微创经皮肾取石术

经皮肾穿刺取石术近年来有了很大的发展。特别是MPCNL提出并应用于临床后，其经皮肾穿刺瘘通道直径较小，并发症发生率较低，治疗范围逐渐扩大[20]。因此，MPCNL治疗应首选复杂肾结石，术后残结石可与ESWL结合治疗。MPCNL并发症包括出血、集体系统损伤、邻近器官损伤、感染、发热、尿外渗等。其中，迟发性出血最为严重，常发生于有结石感染或开放手术史的患者[21]。出血量大的患者可能会出现休克症状。应立即进行制动和抗休克治疗。如果出血无法控制，应尽快进行高选择性肾动脉栓塞。

手术适应症：（1）肾结石。包括：单发结石和多发结石、铸造结石（大鹿角形结石）和症状性肾小盏灯结石或憩室内结石。（2）开放手术残留和复发性肾结石。（3）膀胱氨酸结石（如胱氨酸结石）和ESWL后残留结石不能被体外冲击波粉碎，ESWL后严重石街（结合URL处理）。（4）输尿管上段（L4以上）阻塞性结石或结石长径>1.5cm。（5）输尿管上段包裹息肉或输尿管因肾积水而弯曲，ESWL无效或逆行输尿管镜检查失败。（6）输尿管的中下部结石可用于治疗输尿管上段或输尿管内的结石。（7）各种阻塞性或不明原因的肾积水。（8）手术后，上尿路阻塞和感染积累。（9）肾结石与输尿管阻塞或输尿管阻塞相结合。（11）肾结石阻塞。（13）多囊肾结石阻塞。（14）髓质海绵肾结石阻塞。(15)在控制感染的基础上合并感染肾结石。(16)儿童肾结石阻塞明显，输尿管上段结石等[22,23]。

手术禁忌症：（1）全身出血性疾病在手术前必须纠正凝血功能异常。（2）结石与同侧肾脏肿瘤结合。（3）患有严重脊柱后凸或侧弯畸形且无法俯卧的患者。（4）患有严重心脏病和肺功能不全的患者无法承受手术。（5）患有严重糖尿病和高血压的患者未得到纠正。（6）未纠正的急性尿路感染。（7）极度肥胖，腰部皮肤和肾脏距离超过20厘米，难以建立皮肤和肾脏通道。（8）服用阿司匹林、华法林和其他抗凝药物的患者需要停止服用药物2周，并在进行手术前重新检查凝血功能。

20世纪80年代，超声波碎石术和液电碎石术成功应用于PCNL。由于其微创性和基本特征，它们逐渐受到世界各地泌尿科医生和患者的欢迎。一些学者比较了PCNL和ESWL治疗下结石的总排出率。PCNL占95%，ESWL占37%。据国内报道，经皮肾镜碎石的平均手术时间为58min，最短手术时间为20min，最长手术时间为110min。这主要是由于使用超声定位方法选择长时间生产肾实质穿刺点和经皮肾通道造成的。真正的吸收结石只需要5~20分钟。PCNL治疗>1cm下结石的效果优于ESWL，但并发症较高它还有一个缺点，需要承受X射线辐射、麻醉和高成本[24]。

随着空腔内各种医疗器械设备的更新和发展，临床手术经验不断丰富；由于MPCNL经皮肾通道小，肾脏创伤小，操作方便，基本降低了手术过程中大出血的风险。因此，与传统的PCNL适应性证书相比，手术适应性证书不断扩大，逐渐成为上尿道结石的首选治疗方法[25]。

综上所述，微创经皮肾取石术是一种安全有效的治疗上尿结石的方法。创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短。

近年来，随着科学技术的进步，大多数上尿道结石的治疗可以在微创条件下进行。在选择具体的治疗方法时，应综合考虑结石的特点、患者自身的情况、医院的情况等，并充分尊重患者的意愿，做出最合理、最合适的选择。ESWL仍然是大多数上尿结石的首选微创治疗方案[26]。输尿管结石可分别使用输尿管镜取石或碎石，ESW或两种联合治疗，输尿管镜下碎石激光碎石效果较好。微创PCN采用气压弹道碎石、高压激光碎石或联合超声弹道碎石，是治疗肾脏和高尿管上部复杂结石的首选微创方案[27]。如今，由于其创伤性较大，术后恢复较慢，术后处理困难，逐渐被其他方法取代，只有少数方法需要完全。

简而言之，治疗上尿结石的方法有很多，特别是对于复杂的上尿结石，通常需要多种方法来实现结石的完全清除。根据结石的大小、位置、阻塞、输尿管狭窄、息肉、肾水和复杂性的差异，考虑患者的意愿、设备和技术熟练程度，合理选择损伤最小、治疗时间最短、综合方法效益率最高的比例。