输尿管镜下的碎石处理方法

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(URL)输尿管镜碎石术

输尿管镜下的碎石处理方法包括液电、超声、气压弹道、卞激光碎石等，具有组织损伤小、疗效准确、安全可靠等优点，尤其是在处理输尿管下段结石方面具有独特的优势。由于这种结石ESWL定位比较困难，再加上结石周围缺乏能量传递空间，所以结石的效果并不准确；另一方面，文献报道称，使用输尿管镜的人术后无石率可以达到90%~100%[2]。根据bapat等[14]的说法，气压弹道碎石效率高，对难以粉碎的大结石有很好的效果，尤其是对于输尿管下段的结石有很高的清除率。然而，由于气压弹道碎石是利用压缩气体产生的，因此这种结石的清除率也降低了这种结石的清除率。如果在手术过程中发现息肉增生或输尿管狭窄、扭曲、视野不清晰，避免强行进入镜子，以免造成医用输尿管损伤。如果输尿管穿孔损伤较轻，留下双J管引流后可以自行愈合；如果严重损伤、大量尿外渗或近端结石输尿管完全阻塞，导致双J管无法放入，应及时转入开放手术。

手术适应症：（1）对于ESWL定位困难的患者，X线阴性肾结石（约2cm）。（2）ESWL术后残留的肾下盏结石（3）嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗效果不佳。（4）极度肥胖，严重的脊柱畸形，很难建立PNL通道。（5）硬结石（如胱氨酸结石和草酸钙结石）不利于ESWL治疗。（6）肾内结石，肾内结石，颈部狭窄。（7）在输尿管中，下部结石。（8）ESWL失败后的输尿管上部结石。（9）ESWL后的石街。（10）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。禁忌症：无法控制的全身出血性疾病。（2）严重的心肺功能不全，无法忍受手术。（3）未控制的尿路感染。（4）严重的尿道狭窄，无法解决腔内手术。（5）严重的髋关节畸形和截石困难。

除了熟练的输尿管镜技术外，输尿管镜气压弹道砾石技术还与砾石经验有关。输尿管镜到达结石后，首先要观察结石的大小和形状，了解结石与输尿管壁的粘附情况。如果结石被炎症性水肿粘膜或炎症性息肉增生包裹，可使用导管试验插入或液压泵低压使管腔充满和打开，导管将结石从炎症性息肉中推出，并在正常输尿管壁上压碎。这可以保持视野清晰，不易出血，镜子向上也可以扩大结石的狭窄，有利于去除结石。如果结石停留时间长，包裹结石不能松动，协助液压泵扩大结石，直接破碎结石。一旦结石松动，停止液压泵，通过结石使导管通过结石，使视野清晰，然后再次破碎。该方法具有较高的成功率，结石不易移动。

输尿管结石的位置影响砾石的成功率。上部结石成功率低，易于移动到肾盂内。为避免结石移位，应不断调整液压灌注压力，降低冲洗速度或速尿利尿，保持视野清晰。因此，输尿管镜气压弹道碎石术不应作为输尿管上部结石的首选方法。如果结石位于肾盂内，放置双J管ESWL治疗可以提高结石治愈的成功率。输尿管中下部结石治疗的成功率较高。原因是输尿管移动性小，进入输尿管镜检查时不易弯曲输尿管，进入输尿管镜检查后容易接触结石。其次，由于髂血管相对狭窄，结石不易向上部位移动，因此输尿管镜气压弹道碎石术是首选。一些病例也可以在局部麻醉下完成。在手术过程中，结石块可以完全取出输尿管。

崔树平等[15]据报道，上段结石成功率为92%，中段结石成功率为98%，总成功率为97%。URL已经成为许多医院治疗输尿管的首选[16]。周四维度和其他[17]认为，URL仍然是治疗上部结石的首选，尤其是炎症包裹结石、嵌顿结石和息肉结石等复杂的输尿管上部结石，直径≥10mm结石或多发性结石。从解剖学角度来看，肾脏和输尿管的上部部分具有一定的活动性。受肾积水和输尿管扩张的影响，下部输尿管在结石上部和下部部分容易扭曲和形成角。肾积水越重，角度越大，输尿管镜的进入受阻，输尿管的上部管壁和肌肉层较下部分较弱。因此，对于输尿管上部嵌顿结石或取石，URL越容易导致输尿管损伤，并且越靠近肾脏，越容易向上移动到肾脏。此外，由于结石周围的息肉包裹或远端输尿管狭窄，复杂的输尿管上部结石无法达到结石位置，也限制了URL的应用[18]。

自20世纪90年代以来，由于医疗工程、电子和材料技术的快速发展，输尿管镜不断改进。无论是硬镜还是软镜，纤维导光束的引入都大大降低了输尿管镜的直径。越来越多的精密操作设备也降低了工作通道的管径。同时，从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器和激光碎石器，输尿管镜下的直接碎石工具也越来越复杂。其中，超声波和气压弹道结合碎石设备结合了两者的优点，可用于较大的结石。根据文献报告，第一次治疗的清洁率为80.0%~89.7%。输尿管镜检查进入一个容易扭曲的管腔，许多技术借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进极大地促进了输尿管镜碎石术的临床应用，输尿管损伤等并发症的发病率也大大降低[19]。