泌尿系结石的临床治疗趋于微创

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泌尿系结石是泌尿外科常见病，在泌尿外科住院患者中排名第一。中国的发病率为1%~5%，南方的发病率为5%~10%，上尿结石的发病率高于下尿。随着现代医学技术的发展，我国泌尿系结石的临床和基础研究取得了很大的进步，在这一领域得到了应用和推广，新的诊断技术和治疗方法层出不穷。总体而言，泌尿系结石的临床治疗趋于微创。由于手术治疗方法的改进，微创治疗可以成功地治疗90%的上尿结石，而且几乎没有并发症，因此开放手术的治疗机会越来越少[1]。临床上，直径为≤0.5cm的上尿结石主要采用药物排石治疗。对于直径>0.5cm的上尿结石，目前包括ESWL、输尿管镜检查（URL）、PCNL、腹腔镜切开术[2]。对于不同的上尿道结石患者，目前还没有统一的治疗方法。作者根据结石的大小、位置、停留时间、肾功能状况、患者的意愿、设备状况等因素，参考张国强等[3]方法，综合确定治疗方案。为了探索上尿道结石患者的最佳治疗方法，对大量的文献进行了回顾性分析，以下三种微创方法如下。

(ESWL)体外冲击波碎石术

体外冲击波碎石具有安全、有效、损伤小、并发症少、恢复快等优点。[4]：（1）患者在治疗过程中基本上没有疼痛，可以完成整个治疗过程，无需麻醉或只需少量安定镇痛药物。对患者的伤害很小，患者很容易忍受。（2）体外冲击波碎石的并发症较少，手术风险低，成本低，更容易被患者接受。（3）体外冲击波碎石具有广泛的适应性[4]，不仅适用于肾结石，也适用于输尿管结石。各种成分的结石，如草酸钙结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石等，可用于体外冲击波碎石。（4）体外冲击波碎石术后，患者恢复速度快。术后只需预防感染，支持对症治疗，患者身体即可快速修复。然而，体外冲击波碎石也有其自身的局限性[5]：（1）主要用于肾结石，输尿管下部和上部结石的治疗成功率低于输尿管结石。(2)ESWL治疗一般用于结石长径2cm，成功率90%以上，明显高于结石长径2cm的患者[6]。因此，ESWL对于结石大、数量多的患者是不可取的。(3)ESWL作为一种治疗方法，其疗效受到许多方面的影响，如碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等。

1982年，体外冲击波碎石机问世。1985年，FDA批准用于治疗泌尿系统结石。作为一种有效、安全的治疗设备，它在世界各地得到了迅速的应用。对于直径为1cm、1~2cm和>2cm肾结石的ESWL患者，结石的清洁率分别为79.9%、64.1%和53.7%。1cm近端和远端输尿管结石的率的中位数分别为85%和87%，>1cm的结石排出率为76%。ESWL是大多数输尿管结石和小肾结石的首选治疗方法，因为其高效、无侵入性和无需麻醉。ESWL是大多数输尿管结石和小肾结石的首选治疗方法[7]。外国学者建议将ESWL作为表面积为2cm2的肾下结石的首选治疗方法。大量研究发现，ESWL适用于直径为2cm的肾上盏、中盏、肾结石、1cm的输尿管上部和中部。禁忌症是孕妇无法纠正的出血性疾病。结石下方的尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、心力衰竭、严重心律失常、泌尿系活动性结核等高危患者、输尿管下段、肾下盏（特别是表面积>2cm2）、鹿角形、肾盏憩室结石等，硬结石是相对禁忌症。

笔者认为ESWL的适应证是位于输尿管上的单纯性肾结石和输尿管中部的输尿管积石损伤。

ESWL不仅会引起输尿管石街等并发症，还会对肾脏及其周围器官造成一定程度的损害。所以在选择ESWL的时候，一定要注意掌握适应症，控制冲击次数和电压[10]。ESWL治疗1826例上尿结石，一个月后结石排出率为83.0%，三个月后结石排出率为86.5%。输尿管石街发生13例，最后使用URL或PCL取出结石。水生植物酸钙和胱氨酸结石难以粉碎，ESWL近期可能出现肾绞痛、肾下血肿、肾破裂、局部皮肤淤斑等症状，长期并发症可出现肾萎缩[12]。李程等[13]报道，电磁波外体碎石输尿管上段结石排出率为91.0%，中段结石排出率为92.7%，下段结石排出率为97.5%。虽然ESWL的结石，ESWL也可以成功碎石，但需要重复多次，治疗后容易出现残留的结石碎片，容易形成输尿管石街。我们必须谨慎使用[2]。