股骨粗隆下骨折失败的主要原因

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股骨粗隆下骨折是指在小粗隆下缘5cm以内发生的骨折，约占所有髋关节骨折的10%~15%。其发病率有两个高峰：1/3是高能量损伤的年轻患者，2/3是低能量损伤的老年骨质疏松症患者[1]。据报道，受伤后3个月内的骨折死亡率为16.7%，并认为该骨折是一种严重的损伤。因此，应选择操作简单、创伤小、固定牢固、早期起床运动的手术固定方法。自2005年以来，作者采用骨髓固定（PFN/Gamma钉/PFNA）治疗33例股骨粗隆下骨折。临床观察和随访结果令人满意。现在报告如下。

一是信息和方法。

一般资料1.1。

本组33例，男性21例，女性12例；年龄21~79岁，平均年龄45.5岁。交通事故伤害18例，跌倒伤害4例，跌倒伤害11例；Seinsheimer分类:8型，13型，9型，3型。受伤的手术时间为6h~3天。手术时间为40~100min的骨科牵引床和C型臂X线机。

1.2手术方法。

在硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者伸直并仰卧在骨科牵引床上。C型手臂观察骨折复位满意后，将患肢内旋10°~15°保持牵引力，在大粗隆顶点上方做一个5~8厘米长的切口，露出大粗隆顶点处的梨形窝作为指甲点，在不扩大骨髓的情况下插入骨髓内钉。透视位置满意后，在大粗隆下，通过定位器和套管沿股骨颈方向放置锁钉，直至股骨下方为0.5cm。通过同样的方法，在远端固定两个锁钉，冲洗切口，然后排水，逐层关闭切口，术后24小时切除引流。对于4例粉碎性骨折内皮质复位不良的患者，切割和复位加上钢丝环绑扎和骨移植，术后无需任何外部固定。一周后，他们逐渐不负重地走下去。对于严重骨质疏松症和薄骨皮质的患者，术后应适当延长起床负重时间。手术后2周出院。

　　2结果

这组病例已被随访。随访时间为6~24个月，平均随访时间为16个月。骨折是骨愈合的，平均愈合时间为8.5个月。根据Sanders髋关节创伤评分标准，患肢功能最佳19例，最佳10例，最佳率为87.9%。国内PFN组有一例手术后4周主钉断裂的病例；在Gamma钉组中，一例股骨被切割，PFN被固定，一例手术中的股骨全长分裂；在一个加长的PFNA组中，一个病例发生髋内翻畸形。所有病例均无感染。

　　3讨论

股骨粗隆下骨折是一种常见的骨折类型，在股骨近端骨折中难以处理。过去，这种骨折的治疗主要表现为骨折延迟愈合、未愈合、患侧旋转畸形、髋关节内翻、患肢缩短等并发症。在分析股骨粗隆下骨折的生物力学后，fieldin[3]指出，放置在外侧的内部固定物的弯曲应力高于中央固定物，这是使用钢板从外侧固定的股骨粗隆下骨折失败的主要原因。目前，股骨粗隆下骨折已成为各种髓内固定治疗的趋势。髓内固定可以更均匀地传导应力，从而大大降低植物与钉板系统之间的应力。对于股骨粗隆下骨折，与其他髓内固定方法相比，头钉固定好[4]。由于股骨粗隆下骨折的1/3是高能量损伤的年轻患者，2/3是低能量损伤的老年骨质疏松症患者，因此在使用Gamma钉治疗时，通过髓内钉与张力螺钉的结合，将股骨上部与股骨颈牢固结合，通过远端自锁钉固定髓内钉，可以防止旋转和短位移，固定可靠性。缺点：（1）如果外翻角度过大，应力集中度明显，容易发生股骨骨干骨折和髓内钉锁钉断裂。（2）股骨头坏死的发生率和并发症率较高。（3）骨质疏松、过早负重和张力螺钉偏离股骨头中心时，张力螺钉很容易从股骨头颈部切除。（4）Gamma钉的主钉厚尾端（17mm）需要完全扩大近端骨髓，这对股骨颈的血液运输有很大影响。（5）这是一种微创手术。大粗隆相对完整，粗隆下部和粗隆之间粉碎骨折。建议使用PFN固定。缺点：辐射大，外科医生技术要求高；PFN自攻股骨颈螺钉直径11.0mm，自攻髋螺钉直径6.5mm，总直径17.5mm，这增加了手术的难度，因为股骨颈最窄部分的直径约为25.0mm，为操作人员留下的空间不到1厘米。同时，植入两个大直径螺钉，导致股骨头内骨量大幅减少，也容易导致内固定失败；由于钉体直径小，如果不进行复位，粉碎性骨折内皮质复位较差的人很容易断裂。PFNA治疗股骨粗隆下骨折，复位满意，固定牢固，有利于骨折愈合，有效避免股骨缩短和旋转畸形，具有疗效好、创伤小、恢复快、功能恢复满意等优点。特别是对于骨质疏松症的中老年患者，这种新的锁定方法有效地减少了锁定周围骨骼的损失，增加了骨骼和植物之间的接触界面，提供了更理想的角度稳定性和旋转稳定性。然而，PFNA颈部螺旋刀是通过敲击进入的。在中青年患者骨折愈合后钉钉术中，由于螺旋刀与骨紧密结合，无法拔出的风险；如果内皮不稳定，很容易敲击螺旋刀片。

目前，国外大部分采用了分型方法[5]。根据大骨片的数量和骨折线的形状和位置，骨折分为五种类型：一种类型，无移位骨折或移位2mm。类型，两个骨折：（A）水平形状；（B）螺旋形状，小粗隆和近端断端连接；（C）螺旋形状，小粗隆和远端断端连接。III类型，三个螺旋形骨折：（A）小粗隆形成一个单独的骨片；（B）一个单独的蝴蝶骨片在股骨的近端形成，但不包括小粗隆。类型，粉碎骨折，四个以上的骨片。V型，粗隆下-粗隆间骨折：任何粗隆下骨折都会延伸到大隆间骨折。在粗隆下骨折的治疗中，内皮骨粉碎和骨折是最难处理的（内皮骨粉碎和骨折）。这种骨折是固定器械失败的主要原因骨折是固定器械失败的主要原因。大多数学者建议用这种恢复内皮骨折的支撑作用，以稳定内皮骨折，从而减少固定器的内断骨折。本集团4例粉碎性骨折内皮质复位较差的患者，切割复位加钢丝环扎和植骨。对于长螺旋骨折闭合、牵引、复位不成功的病例，笔者首先切开小切口，解剖并将骨折与钢丝或钢丝捆绑在一起，然后固定加长PFN或Gamma钉或PFNA。