明确诊断肝内胆管结石的类型和临床分类

来源:华文易迅 时间:2023-10-09 09:00:02

1.肝外胆管切开探查，T管引流。

不作左、右肝切开，适用于肝门部胆管无形狭窄。肝胆结石容易通过切开肝外胆管冲洗、取出。胆管内切开取石术能暂时通畅引流，控制胆道感染，改善肝功能，但术后残石率高，长期疗效不佳。病人一般情况较差，无法忍受大手术。若有结石弥散性、难于清除的情况，则需术中或术后胆道镜取石。报告在肝内胆管结石术中，经胆道镜后结石的检出率分别为94.4%和85.6%[8]。经胆道镜切开取石术后，结石的残留率较胆总管切开取石率低。胆道镜对肝胆管结石的治疗有重要的临床价值，并逐渐成为术中、术后胆道内窥镜检查的重要治疗方法，因其操作简便、微创、安全、有效、安全、有效等优点，已逐步成为肝内胆管结石外科治疗的常规方法。

2.肝叶部分切除术。

认为肝叶部分切除术是治疗肝胆管结石的最有效方法[9]，它的适应症是：局限于某一区域或部分的肝内胆管内多发结石，并伴有胆管狭窄或囊性扩张，结石不易排出。有难治性狭窄的患者；仅限于一叶或一段末梢胆管结石不能取净者；合并肝区的肝段纤维化，萎缩者；合并肝内胆管癌或可疑癌变的患者。结果显示，肝切除组的优良率最高，残石的发生率最低；当结石位于肝左叶或仅限于肝右叶某一肝段时，采用肝切除术的疗效明显，术后并发症与其他两组无差异；

2.3微创治疗肝胆管结石。

2.3.1腹腔镜肝脏切除术。

目前腹腔镜治疗肝内胆管结石的报道较多[10]，大多数认为其微创效果好，与开腹手术相比无显著差异[11]。但因其风险大、技术难度高、手术器械不全等局限性，腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的临床应用还很少。腹腔镜下切肝治疗仍然只适用于肝内胆管结石并病灶纤维化萎缩；结石伴肝内胆管狭窄；结石发生在肝内胆管及肝内胆管狭窄；结石位于肝表面及肝左外叶等部位；不需要胆管整形；病人手术耐受良好肝脏功能评分评分A或B级。

2.3.2介入治疗。

伴随着介入器械的发展和介入技术的不断发展，有学者[12]探讨了介入技术在肝胆管结石治疗中可以获得更好的疗效。经皮经肝胆道镜是以经皮经皮胆道引流为基础，以胆道镜为辅助，结合现代高科技碎石、取石设备和引流支架，对肝内胆管结石进行治疗，方法简单、有效、安全、易重复。临床主要用于：年老、不适宜或不愿行传统术者；有多次手术史的肝内胆管结石病人；肝内胆管结石阻塞Ⅱ、Ⅲ级胆管形成胆汁池的病人。但是，这种方法必须先通过经皮经肝胆道穿刺置管引流(PTCD)，在留置引流管1周后再进行窦道探条扩张，逐渐向F16~22扩张窦道，通常需要2~3周后再进行PTCS治疗，较费时。并可能有并发症发生，例如腹腔内出血、胆管出血、胆漏、胆汁性腹膜炎、窦道穿孔等，目前临床还没有推广。

2.4中医治疗肝胆管结石的研究进展。

该病在中医上属“胁痛”、“腹痛”、“结胸”等疾病范畴[13]。西医治疗肝内胆管结石多以手术为主，创伤大、致残率高，且易复发。虽然在医疗工作者的不懈努力下，出现了许多外科手术方式和各种治疗方法，但这些问题仍未得到很好的解决，特别是长期结石复发率在5.6%~13.9%[14]。手术后联合中药口服，经溶石、排石、抑制结石形成等作用，可使残留结石顺利排出，有效防止结石复发。用口服中药(柴胡12g，黄芩12g，郁金15g，延胡索9g，大黄6g)。采用桃仁12g，莪术15g，威灵仙15g)治疗肝胆管结石术后残留结石86例，手术后随访80例：结石全部排出，未出现任何症状50例(占62.5%)，使许多病人免于再次手术。许多实验研究和临床实践表明，中医中药在防治肝胆管结石方面取得了很好的效果，但也应看到，单用中药治疗该病存在一定的局限性。

明确诊断肝内胆管结石的类型和临床分类，是今后治疗的重点。随著医学的进步，对于肝内胆管结石病因、病理学的再认识以及长期各种外科手术治疗病人转归和遗留问题，都有许多相关措施值得借鉴。在外科手术治疗肝胆管结石的原则上，必须遵循“清结石、解除狭窄、切除病肝、矫正畸形、通畅引流”20字方针。肝胆管结石解除狭窄是手术治疗肝胆管结石的关键。因为肝胆管结石的个体化、多样性，目前大部分肝胆管结石的治疗仍然是开腹手术，外科治疗肝内胆管结石的基本方法有肝部分切除、肝胆管切开取石术、在术中或术后胆道镜取石术等。随着网络技术的发展和数字化人体技术的发展，微创治疗比例还有待提高，尤其是机器人手术在临床中的广泛应用，结合腹腔镜和内镜技术，形成肝胆管结石的多路径综合治疗。这将极大地拓展微创外科治疗肝胆管结石的适应证，并可实现肝内胆管结石远距离控制的目的，推动各医疗机构资源共享。总而言之，医学在不断发展中，我们应在继承的基础上树立循证医学的理念，对其远期临床疗效进行客观的观察与评估，不断改进治疗手段和方法，肝胆管结石的诊断治疗将迎来一个美好的明天。