肝胆管结石的诊断和治疗

来源:华文易迅 时间:2023-10-09 09:00:02

肝内胆管结石在我国是一种常见疾病，也是胆道外科的难点，其发病率约为95.3%。常规手术方法因肝胆生理特性，在手术中有一定的局限性和盲目性，术后残石率约30%，进而造成术后复发，实施再手术的发生率增加，随着对本病认识的加深，影像学诊断技术的发展，手术技术的进步，给病人带来了极大的精神和经济负担[1]。并通过改进设备条件、新方法、新技术，使治疗效果显著提高，结石残留率、复发率和复术率都有所下降。现对肝胆管结石的诊断和治疗进展作一综述。

1　诊断

1.1临床表现。

肝胆管结石的病根根据病程和病理的不同，其临床表现有多种，由没有明显临床症状的早期仅限于肝内胆管某一段肝管内的结石，到晚期经肝内、外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等后遗症，因此其临床表现非常复杂。病程间歇期，可以没有症状，或者只有上腹不适。而在急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或者Charcot三联征不同程度的改变，大多数情况下与肝外胆管结石合并引起。本病主要表现为急性胆管炎，包括胆道梗阻三联：疼痛、寒热、黄疸；五联症。对于不伴有肝外胆管结石的患者，当单侧或单侧肝内胆管结石引起半肝或一肝段的肝内阻塞，而发生继发性感染时，会出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在急性重症胆管炎如休克等表现时，患者可能仍然没有明显腹痛和黄疸。体检者可见肝不对称肿大、压痛，常被误诊为肝脓肿、肝炎。此周期间断发作是肝内胆管结石特有的临床表现。肝胆管结石的临床表现主要是右上腹痛间歇并有发热。没有感染的症状，患者可以自觉周身发热，常常没有明显的黄疸。但是，有些患者胆道感染在整个胆道阻塞时会出现黄疸症状。部分患者仅有轻微上腹部不适，早期无典型胆道感染的症状，后期，当结石横行肝内外胆道系统时，可能会出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等并发症下载论文。

1.2影像诊断法。

诊断肝内胆管结石，除临床上对其认识外，确诊主要靠影像学检查发现。无创类检查主要包括：B超、X线腹部平片、排泄性胆系造影、MRI、CT等；有创类检查，包括：术中胆道镜、纤维内镜、腹腔镜超声、PTC、B超等。因为ERCP检查技术常引起病人强烈不舒服和潜在的严重并发症[2]，我们将其归结为有创类检查。

B超检查：超声检查具有操作简单、无损伤、无射线辐射危害、低成本、易操作等优点，诊断肝内胆管结石时不受肠内气体的干扰，诊断准确率优于肝外胆管结石。肝内胆管结石诊断的正确率为70%~80%，此方法一直为首选。肝内胆管结石的超声图像改变较多，通常需要对结石远端的胆管进行扩张，因为肝脏内胆管系统的钙化会出现结石样的影像表现。但是肝胆管的分支较多，不仔细扫描容易漏诊，并与肝内钙化点进行鉴别。B超鉴别肝内钙化点与肝内胆管结石的困难在于：如果肝内有点状、团回声，其后若有声影，则不为典型的条索状回声，其后为肝内胆管结石，则B超诊断为肝内胆管结石较难。另外，在术中应用B超报告，可以使肝内胆管结石的诊断率提高到91%，残石率下降到9%[3]。

腹部X线及静脉胆道造影检查：既往临床曾长期使用腹部X线平片及静脉胆道造影检查诊断胆管结石，其中PTC、ERCP、TCG是诊断肝内胆管结石的经典方法，通常都能做出正确的诊断，PTC、ERCP两种方法均可清晰显示肝内外胆道结石，可见“负影胆管”状结石。对于外科医师来说是非常有用的，可以帮助制定治疗计划。但PTC和ERCP都是创伤性检查，对操作人员的经验和技术要求较高，存在引起严重并发症的风险，随超声检查，直通胆管造影、CT、MRI的问世及其临床应用腹部X线平片和静脉胆道造影目前已基本无法应用于临床诊断[4]。

CT诊断：与超声相比，CT影像的空间分辨率高、对比度好、分辨率高；肝胆管结石主要是色素性结石，含胆红素钙，含量较高，所以CT影像可以清晰显示，除了可以确定结石的位置和数目，还可以了解肝门位置、胆管扩张、肝萎缩等。CT系统观察各层CT影像，可了解胆囊内胆管分布情况。对外科手术切除的困难有很大的帮助。当做胆石检查时，应进行薄层扫描，为避免漏掉小结石；采用窄窗技术，有利于显示稍高密度的结石；除平扫外，可增强扫描，虽然可以更清晰地显示胆管的扩张，但有时增强图像反而能掩盖密度稍高的结石，对于肝胆管内结构和结石的分布情况，应用效果有限，阅片时应注意与平扫图像对比观察。本文报告CT对胆道结石的诊断准确率在50%~90%之间，且与胆石成分有关[5]。

MRI胆道造影(MRCP):MRI的成像参数多，信息丰富，多平面成像。自从Wallner及其他[6]1991年报道后，磁共振胰胆管显像很快在临床上得到广泛应用。MRCP操作简单，成像速度快，不需使用对比剂就可实现无损伤胰胆管系统的MRI技术。可清楚地显示胆管树的全貌，及胆管结石的位置、数目、大小及胆管扩张的程度，提高了MRI对胆石症诊断灵敏度、特异度及准确性。结果表明，MRCP对胆结石的敏感度达到81%~100%，特异度为98%[7]，并能显示胆树全影像。如果条件允许，应该在术前做MRCP检查。

结论：对于肝内胆管结石，选择性逆行胰胆管造影(ERCP)有很高的诊断价值。能清楚地显示肝内胆管结石，确定结石的位置、大小、数目，以及肝内胆管远端狭窄或扩张。但是完全阻塞时，梗阻上胆管无法显示，联合PTC检查。

经皮经肝穿刺胆道造影(PTC):PTC穿刺路径有前路、后路、侧路三种，侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。PTC在B超诊断肝内胆管结石时具有良好的鉴别诊断价值。特别是以B超为导向的PTC，成功率高。如非手术，而欲确诊肝内胆管结石者，可考虑选择。

为全面准确地评价胆管结石的位置、数量、大小、胆管扩张程度及是否合并，应将超声作为术前诊断的首选检查方法；结合多种其他检查方法，结合超声检查，肝内胆石症患者应结合患者实际情况进行系统诊断。