经皮椎体成形术后疼痛的确切机制

来源:华文易迅 时间:2023-08-28 09:00:03

脊椎手术中胸腰椎压缩性骨折是最常见的损伤，其病因主要为外伤性骨质疏松等，病人通常会伴有腰背部疼痛及功能障碍。(1)每年大约有4百万人由于骨质疏松而导致脊柱压缩骨折，其中超过170万的病人会出现药物顽固性局部疼痛，约70万人因为骨折而产生疼痛.畸形和并发症需住院治疗。一九八七年，法国人Deramond发明经皮椎体成形术，开创了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新方法，并很快在欧美国家得到快速推广。我国滕皋军研究组于1999年率先开展PVP的实验和临床研究，目前该项技术已在全国广泛应用。现在，PVP已被广泛应用于治疗骨质疏松椎体压缩骨折.转移性肿瘤.椎体血管瘤.骨髓瘤及其他原因引起的椎体疼痛。我院自2005年9月至2009年12月，共完成31个椎体后凸成形术，39个椎体，随访观察，取得了满意的效果。

1数据和方法。

1.1通用信息。

其中男11例，女20例；年龄62~87岁，平均75岁，均为骨质疏松。经检查和影像检查发现椎体压缩性骨折，临床症状主要为腰背部疼痛，部分患者日常生活活动能力下降，没有脊髓、神经受压症状。椎体：T10.T11.L5各1椎，T129椎，L116椎，L24椎，L35椎，L42椎，共39椎。

1.2研究方法。

1.2.1术前处理的病人可卧床休息.缓解疼痛等对症处理。所有患者在术前都进行了X线、CT和MRI检查，以明确椎体后壁的完整性和其位置.大小。健全各项入院检查，请相关科室会诊，治疗基础疾病，提高手术的耐受性。在排除禁忌的情况下，完善术前准备，再做手术。

1.2.2对病人采用俯卧位，常规心电监测，局麻。X线机C形臂机透视在体表上确定病椎和椎弓根方向，确定其方位。利用美国kyphon公司提供的穿刺套针，经皮穿刺，沿着椎弓根进入伤椎，针尖到达椎体前1/3处，取出针芯，注入显影剂欧乃派克，观察显影剂在椎体的分布情况以及是否有向椎体外漏.与邻近静脉的关系。使用专门的注射器注射准备好的骨水泥，注射到椎体阻力较大或者骨水泥已渗入椎体后缘，并拔出穿刺针。在注射时，需要密切监测骨水泥在椎体内的分布，一旦发生渗漏应立即停止灌注。术后观察10分钟后无不适，送回病房。

1.2.3术后监护12~48h，预防性应用抗生素2~3d，术后2~5天根据情况坐下或卧床活动。手术后继续治疗骨质疏松症。

1.3计量指标。

1.3.1椎体前缘：中高丢失率的测量采用Lee和Chen的方法，采用侧位X线摄像法，测量椎体受压骨折的部位高度a0，同时测量相应的部位高度a1和a2。骨压缩骨折位置未压缩骨折前高度A=(a1+a2)/2，椎体压缩骨折部位丢失率=(A-a0)/A×100%。

1.3.2Cobb角测量损伤椎体相邻椎间盘的高度，并在矫正脊柱后凸畸形的情况下，椎间盘有蠕变。用损伤椎体上、下终板进行测量，并不能得出脊柱后凸畸形的实际矫正度。本研究以损伤椎上位正常椎体上终板和下位正常椎体下终板延长线的垂线的角度作为Cobb的后凸畸形角度。

1.4视觉模拟疼痛评分(VAS)

0分是无痛，10分是剧烈疼痛，轻微疼痛是1~3分，中度疼痛4~6分，7~9分是严重疼痛。

1.5巴塞尔指数。

被确认为一种行之有效的日常生活能力评估方法，它把日常生活行为分成10项，包括吃.洗澡.修饰.穿衣.控制便便.使用厕所.铺床.铺床.平地行走45m，上楼梯。总得分为100分，得分多少，可以反映出患者日常生活活动能力不足的程度：极严重功能缺陷0~20分，功能缺陷25~45分，功能缺陷50~70分，轻度功能缺陷占50~70分。

1.6统计分析。

各组数据用SPSS13.0统计软件表示，各组数据均为均数±标准差(x±s)，并以P<0.05表示差异具有显著性。

2结果

2.1椎体前缘手术前后的椎体前缘.中部高度的缺失。

X线正侧位片提示2例椎体发生骨水泥溢出，无临床症状。手术后，所有病人均未出现脊髓神经根损伤的病例。

对比术前和术后椎体前缘高度丢失率，结果无显著性差异(P>0.05)；术前和术后腰椎中部高度的失失率，比较Cobb角和手术前后凸畸形的Cobb角无显著差异(P>0.05)；其差别不显著(P>0.05)，见表1。

2.2术后VAS评分.Barthel指数。

术后疼痛的视觉模拟评分(VAS)与手术后比较，差异有统计学意义(P<0.01)；日常生活活动能力评分(Barthel指数)与手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

随着老年人人口增多，骨质疏松性椎体压缩骨折的发生率逐渐升高。断裂可能会引起腰背疼痛.脊柱后凸畸形和劳力损失。没有任何一种传统的治疗方法能够缓解疼痛，病人需要忍受长时间背痛和刹车带来的不适；同时老年人活动量减少宜导致骨质进一步流失，骨强度逐渐降低，而且，由于老年人经常伴随着许多基本的疾病，因此会引起伤椎再骨折和其他椎体骨折，长期背部疼痛和卧床制动，常导致其他并发症和基础疾病的恶化，骨质疏松性脊椎骨折已成为老年人寿命变短、致残的主要原因之一。

新近开发的经皮椎体成形术是一种用于治疗痛性锥体压缩骨折的影像导引脊柱外科微创技术。经椎弓根穿刺，将骨水泥注入被压椎体，可达到增强椎体强度，预防塌陷，增强脊柱稳定性，能减轻腰背部疼痛。

当前，对经皮椎体成形术后疼痛的确切机制尚不明确，国内学者认为：①采用微创手术损伤较小，注骨水泥可使椎体稳定，承受较大的轴向应力，防止骨折部位的微小移位，②骨胶凝放热能使椎体上的感觉神经受到损伤，从而减轻骨折线微动对椎体内神经的刺激作用，从而达到止痛的目的[6]。由于其良好的生物相容性和极强的生物力学强度，骨水泥注入椎体，使其沿着骨梁分布到整个椎体，并且快速固化，对椎体起支撑作用，从而稳定脊柱，防止椎体塌陷和再骨折，达到临床治疗效果。多项实验研究及临床应用结果表明，[7]病变椎体术后压缩强度恢复正常。CottonA等[8]发现，骨水泥充填率与疼痛的减轻并不成比例，有些椎体充填效果不佳，但疼痛减轻较好，而且椎体没有进一步塌陷。脊椎成形术通过将骨水泥填充到伤椎中而不能纠正后凸畸形，StephenM等[9]认为椎体成形术不能纠正后凸畸形的结果是一致的。由于不需要进行内固定，至少保留了上、下两个运动节段，符合生理要求，能达到脊柱稳定的目的，而且PVP术后还能防止病椎持续塌陷而导致后凸畸形。本研究还证实了术后VAS评分，术后VAS评分有显著性差异(P<0.05)。经PVP治疗后，病人能较快地缓解腰背痛症状，恢复部分日常生活，且具有住院时间短、费用低等优点，值得推广应用。新近开发的椎体后凸成形技术，较好地解决了椎体高度的恢复，改善了后凸畸形，但KP手术相对复杂.创伤较大，费用昂贵，影响其推广应用。