非创伤性椎基底动脉供血不足的治疗

来源:华文易迅 时间:2023-07-31 09:00:02

针对非创伤性椎基底动脉供血不足的治疗，中医治疗包括：药物治疗，将支架置入椎基底动脉狭窄处，手术行椎动脉减压，手术剥离椎动脉外膜及椎体融合。针对动脉粥样硬化、血栓等颅外段椎动脉长节段病变.其它原因所致椎动脉内膜损伤.局部无法修复椎动脉损伤.先天性椎动脉发育不全这些常用方法不能作为治疗手段，对于此类病变，椎动脉旁路技术可发挥治疗作用，国外学者对此方法的研究已取得较好的临床疗效，但是颅内旁路手术创伤大的并发症很难控制[1-3]。我国已对国人进行了枕动脉的解剖研究.[4-5]。通过在山羊上平行实验枕动脉椎动脉搭桥，为此项技术的临床应用提供了依据和技术准备，为椎基底动脉供血不足模型。

1信息和方法。

1.1一般性信息：2只本地黑山羊新鲜头颈部标本，解剖学标本(手术用尖刀.蚊式血管钳.眼科剪.眼科钳.1mm和3mm枪状咬骨钳.注射器.血管铸型用乳胶)，全麻插管器、气管切开包、医用气管插管导管、全身性麻醉药、医用颈椎前路手术器械包、微型手术器械包，手外科显微镜，20%泛影葡胺，罂粟碱，肝素钠，C型臂X线机。

1.方法：①在山羊新鲜头颈颈部标本上解剖2例，发现枕部4条颈总动脉。刮除标本后枕部.颈毛，在颈根处发现颈总动脉的截面，从皮肤处切到耳下乳突部，边缘血管鞘向头侧分离肌间隙，显露颈总动脉的全段和与之伴随的迷走神经。发现颈总动脉在颈1.2水平可分为粗大的颈外动脉和枕动脉较细的枕动脉.咽升动脉。枕动脉位于颈总动脉的外壁内壁，向头侧向背侧于乳突尾侧内缘。将C6~C3横突的背侧C6~C3皮肤切口，在C6横突后侧切入，找出横突孔，利用1mm枪状咬骨钳将横突孔后部咬出出气口，在横突孔内找到椎动脉，从椎动脉中分离出横突间的两横突间的软组织，可以从椎动脉向头侧突出的椎动脉进入。结果表明，在椎动脉的背侧支上可以看到颈神经跟。在C5、C4横突孔后，将椎动脉向头部侧咬开，以枪状咬骨钳咬去C3.C2的横突，从椎管侧方进入椎管，咬去C1后弓外背侧，在C3.4水平下，椎管行走于硬脊膜囊的外侧。在颅内行环椎头侧缘椎动脉行至头侧部。在血管铸型中注入胶乳形成血管。②羊头部偏右，从C5横突内侧2厘米处起至耳后做皮肤切开长约8厘米的切口，使C4.C3.C2横突并骨膜下剥离，在C4横突的背地部找出横突孔。使用枪状咬骨钳从入口处向头侧咬开横突孔到出口处，使椎动脉暴露在椎动脉内，并在C4.C3之间发现了椎动脉。C3。C2横突用枪状咬骨钳咬骨，从一侧进入椎管，咬开C1的后弓外侧，露出椎动脉的椎管内段。在C4水平发现了肌腔内的血管鞘，并沿着血管鞘向头侧分离出颈总动脉。在C1.2水平处发现枕动脉起始部，沿着颈总动脉外侧壁向头侧，并沿乳突根部凿出乳突，以枕动脉为例，绕过乳突背尾侧后，切断枕动脉，再以动脉夹紧近端端部。

用医用4号皮试针头穿入椎动脉C4水平固定输液管，首先注射肝素钠抗凝剂，罂粟碱扩张血管后注入20%泛影葡胺2ml，通过踩C-ARM的控制踏板，在推注造影剂完成后，才能了解到这一侧椎动脉的血液流动情况。C3.C1横切椎动脉分别夹住椎动脉，在手外科手术显微镜下，在C2水平上纵行切开椎动脉1mm，用9个零医用无创缝线作为枕动脉椎动脉端侧吻合。用医用4号皮试针在颈总动脉C4水平穿入头部并连接输液管，松开枕动脉.椎动脉远端血管夹住近心端，保持椎动脉的血运。在颈总穿刺部位先注入肝素钠抗凝，罂粟碱扩血管，再注入20%的泛影葡胺3.5ml，推注造影剂完成后，再踩C-ARM的控制踏板电透来了解枕动脉.远段及吻合口的血流情况。

2结果

在两例山羊新鲜的头颈部标本中，发现了4条椎动脉：椎动脉在C3横突和C4横突之间水平进入椎管。C3和C2的椎动脉直径为2.0~1.7mm，平均1.8mm,4个枕动脉绕过乳突后尾侧侧后直径1.0~0.7mm，平均0.8mm。羊内颈动脉没有。二头山羊均能耐受麻醉及手术，动脉造影显示枕动脉.椎动脉吻合口畅通，椎动脉闭塞后，可见到枕动脉供血。

3讨论

以本地黑山羊为实验对象，建立了椎基底动脉缺血模型。羊是脯乳动物，生性温顺，易养，价格便宜，试验费用低。羊颈与人类相似，有横突和横突孔，椎动脉在横突孔形成的骨管内行走。但是山羊的颈椎数比人多，在C3横突下缘，发现4只山羊(六条椎动脉)的椎动脉在椎管下缘水平，人的椎动脉是向头部走行经过C2,C1横突孔再经环椎的椎动脉沟，在环枕之间平放入颅，所以，与人相比，暴露山羊上颈部水平的椎动脉比人类要困难得多，因此需要咬掉C3.C2.C1的外后侧。山羊颈总动脉与迷走交感干同一根筋膜鞘中，从颈前部一直与胸前口相连。C1.C2水平、靠近二腹肌腱时，颈总动脉是枕动脉，后枕支位于枕背。羊枕动脉没有颈内动脉，所以较粗的枕动脉有利于实验血管吻合。羊颈内动脉交通代偿是一种比较方便的方法，也是一种比较简便的椎基底动脉交通代偿方法。

羊枕动脉在乳突部变得很细，并且被乳突挡住了(位于乳突的内侧)，并且游离枕动脉须至乳突后，否则枕动脉不够长度不能吻合椎动脉或吻合处张力过大导致实验失败，因此需要在乳突的内侧进行手术。本项试验创伤更大，实验中因注意止血、咬开或凿开的骨松质面，应采用骨钠封口，并在实验中应用颈外静脉插管及补液。咬合C3.C2.C1侧壁接近椎管。

羊延髓，应避免过度骚扰硬脊膜囊。采用气管插管全麻而非常规的硫喷妥钠腹腔注射，由于实验山羊的麻醉时间较长，所以在暴露在游离血管的情况下，不能让山羊进行较长时间安全的麻醉。

由于解剖研究表明，人的椎动脉第三段位于椎管外，离枕动脉较近，枕动脉降支长且较粗，理论上较山羊容易吻合。采用枕动脉椎动脉搭桥方法，建立了山羊椎基底动脉搭桥模型，并利用枕动脉-椎基底动脉搭桥术对椎基底动脉供血不足的方法进行了研究，为临床治疗椎基底动脉供血的可行性提供了依据。但本试验属于急性动物试验，需要进一步开展解搭桥技术的长期效应，如血管吻合(有无阻塞)，并可建立山羊椎基底动脉供血不足的实验病理学、生物学表现模式、应注意的问题。通过对搭桥手术后枕动脉椎动脉旁路技术的临床应用，观察其变化，提供更加完善的理论依据和技术支持。