肺动脉高压是评估心脏手术风险的重要因素

来源:华文易迅 时间:2023-05-22 09:00:04

肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是一种以肺血管阻力进行性增加为主要特征的疾病。现有PH诊断标准为：在海平面状态下，平静状态下，右心导管检查提示肺动脉平均压>25mmHg，或运动状态下，肺动脉平均压>30mmHg；或者心脏超声心动图检查提示肺动脉平均压>40mmHg。右心导管测得的肺动脉压力在26-35mmHg之间的平均肺动脉压力是轻微PH,36-45mmHg是中度PH，而PH>45mmHg则是重度PH[1]。肺动脉高压本身就会引起难以控制的右心衰，而其它类型的心脏疾病也可能会因并发PH而使预后更差。肺动脉高压是评估心脏手术风险的重要因素，严重的肺动脉高压可导致术后右心衰和术后死亡率的很高。当前已有许多针对肺动脉高压的药物被应用于临床，而前列地尔和西地那非对肺动脉高压的研究较多，但对心脏外科围术期并发肺动脉高压的治疗，尚无报道。在2012年2月至3月间，我科收治两例先天性心脏病并重度肺动脉高压的病人，在围术期联合应用列地尔和西地那非治疗后，取得了良好的临床疗效。

1患者1，女性，18岁，诊断为先天性心脏病，双向分流室间隔缺损，严重的肺动脉高压，心功能正常。心电图显示收缩压99毫米汞柱和主动脉内径41毫米的肺动脉。右心导管检查显示全肺阻力为8.2woods单位。病人2，女，46岁，诊断为先天性心脏病，全肺静脉异位引流术，严重的肺动脉高压，心功能3级。心电图显示主肺动脉收缩压为70毫米汞柱和45毫米汞柱。右心导管检查显示全肺阻力是9.7woods单位。

在围术期内，分别给予持续氧吸入、利尿、扩管术、改善心肌重建治疗，并与列地尔(凯时)20ug/d静脉泵入(2ug/h)，应用西地那非25mgBid的药物(术前7天到手术后7天)，在治疗前后的7天内行超声心动图检查，分别测定其肺动脉直径、肺动脉收缩压、左室射血分数。

2结果2例病人术后2天均能顺利拔管，4天后转至重症监护病房，无术后肺部感染、肝肾功能不全、低心排综合征等并发症。两组患者治疗前、后心脏超声心动图肺动脉直径、肺动脉收缩压、左室射血分数。手术后，两位病人的肺动脉内径、肺动脉收缩压均有改善，术后患者1天内有明显改善，但术后左室射血分数无明显降低。

3讨论

肺动脉高压是心脏疾病常见的并发症。先心病因心内血流左向右分流，引起肺血流量增加，最初因肺动脉压增高而致功能性肺动脉高压，肺小动脉中间层弹力纤维增生，肺血管平滑肌增生，并在肺动脉末段终末肌化，最终形成器质性肺动脉高压，这是一种动脉型肺动脉高压。二尖瓣及主动脉病变是由于肺静脉压增高所致的静脉型肺动脉高压。在心脏手术中，肺动脉高压是影响手术及介入治疗的重要因素，目前认为中等程度以下的肺动脉高压可耐受心脏手术，而严重的肺动脉高压手术效果不佳，手术风险大。本组2例均为重度肺动脉高压，手术风险较高。

近几年肺动脉高压的发病率逐渐升高，而左向右分流先心病及瓣膜病常因患者症状较轻，未加重视，就诊时已形成显性肺动脉高压。近几年来，对肺动脉高压发病机理的研究取得了重大进展，目前已被公认为肺动脉高压的基本病理改变为肺血管收缩和肺血管平滑肌增生重建，其中有一种终末肺动脉血管的肌化是肺动脉高压的最早变化[2]。因为肺血管长时间处于高流速、高压状态下，血管内皮细胞受损，血小板粘附、聚集，导致肺小血管原位血栓形成，从而刺激局部血管释放多种介质，使血管收缩，进一步增加肺动脉压力[3]。当前肺动脉高压的治疗已经从以往的单纯扩张肺血管治疗发展到扩张肺血管、改善内皮功能、抑制微血栓形成的综合治疗模式。国际上已经有学者将前列环素、磷酸二酯酶抑制剂用于肺动脉高压的治疗，取得了满意的疗效[4][5][7]。

商品名为Viagra(Viagra)，是一种高选择性磷酸二酯酶-5抑制剂，在治疗男性性功能障碍方面有广泛的了解[8]。近几年，它对治疗肺动脉高压的作用逐渐受到人们的关注。结果显示，西地那非可通过改善一氧化氮途径改善肺血管平滑肌，减少肺血管阻力[9]。西地那非能有效抑制肺血管中广泛存在的磷酸二酯酶5对环鸟苷酸(cGMP)的降解，从而提高肺血管平滑肌cGMP的含量，活化蛋白激酶G增加K+通道开放，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流，引起细胞内钙离子减少，使平滑肌细胞松弛，血管舒张，进而减少肺动脉压。

作为花生四烯酸的衍生物，前列腺素已被广泛用于心脑血管病、糖尿病、阻塞性血管炎等领域。前列腺素E1(PGE1)是前列腺素家族成员之一，主要在肺内代谢，静脉给予药物治疗后，约90%是经肺血管代谢失活的，所以静脉给药对肺循环的影响比体循环大。PGE1可以抑制多核白细胞趋化、氧自由基生成、溶酶体释放、血小板聚集、血管活性增强、肺血管扩张、减少肺动脉压力、稳定溶酶体等；抑制去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，从而扩张周围血管，显著改善末梢循环；通过抑制淋巴细胞白三烯B4(LTB4)和慢反应物质(SRS/A)的释放，从而改善心脏功能，增强心肌收缩力，增加冠脉血流速度，PGE1通过抑制白三烯B4(LTB4)和肺部慢反应物质(SRS/A)，扩大收缩支气管平滑肌，使换气量增加，血氧浓度升高[10]。PGE1可促进细胞cAMP的合成，从而增加肺血管平滑肌cAMP的浓度，通过激活蛋白激酶系统松弛平滑肌细胞，血管舒张。可扩张肺动脉，降低肺动脉压力和肺血管阻力，同时可抑制血小板聚集和微血栓形成，炎性介质的释放，增加氧气输送；提高微循环和肺通气/血流量比例失调。因为它们大多在肺血管内代谢失活，对循环血压几乎没有影响[11]。前列地尔为前列腺素E1的脂微球载体制剂，具有靶向性高、持续性好、不良反应少等特点。

前列腺素和西地那非具有良好的协同作用，二者通过影响信号转导途径，松弛血管平滑肌，使肺动脉扩张，降低肺动脉压力；同时，肺动脉扩张可引起远端肺血流增加，后一种方法可抑制局部血小板聚集和肺小血管原位血栓形成，从而达到改善末梢循环。与此同时，肺动脉压力降低，减轻了右心负荷，改善了右心功能，增加了血氧饱和度，增加了心输出量。两种方法均能提高疗效，并能减轻单药剂量过高所造成的不良反应，使肺动脉高压有一定程度的逆转或停止。

本文采用前列地尔和西地那非对心脏围术期肺动脉高压有明显疗效。二者合用能有效地降低肺动脉压，改善动脉氧合，增加肺远端血流，减少血小板聚集，抑制肺小血管原位血栓形成，通过抑制肺血管重构，可以使肺动脉高压得到一定程度的逆转或停止，改善患者心肺功能，减少围术期心脏病的发生，提高患者的生存质量。当前，在有肺动脉高压的心脏病手术中，联合药物治疗来降低肺动脉压力已逐渐成为一种趋势。